נימוקי דחיית תביעת אובדן כושר עבודה

מקרה שהיה כך היה: ביום 12.3.11 ניתנה החלטה על ידי בית משפט השלום בתל אביב-יפו בעניין בקשת התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה שהגישה חברת ביטוח. בהתאם לנטען בכתב התביעה במקרה דנן, עבר מבוטח אירוע מוחי אשר כתוצאה ממנו איבד את יכולתו לעבוד.

 

בעקבות האירוע האמור, פנה המבוטח לחברת הביטוח בבקשה כי תשלם לו את תגמולי הביטוח המגיעים לו על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שנכרתה בין הצדדים, אולם תביעתו זו נדחתה, תוך שהמבטחת טוענת טענה אחת ויחידה, לפיה התובע סבל משיתוק מוחין עוד לפני שנכרת חוזה הביטוח בין הצדדים ועל כן, היות והסתיר פרט מהותי זה מחברת הביטוח, הוא אינו זכאי לקבל כל תשלום מכוח הפוליסה.

על רקע נסיבות דחיית תביעתו על ידי החברה המבטחת, הגיש המבוטח כתב תביעה לבית המשפט האזרחי, כמפורט לעיל. בתגובה לתביעתו לקבלת תגמולים מכוח פוליסת אובדן כושר עבודה דנן, הוגש כתב הגנה מטעמה של חברת הביטוח, במסגרתו היא הוסיפה טענות בנוגע לאי זכאותו של המבוטח לקבל את המגיע לו על פי הפוליסה. כך, בין היתר נטען כי לתובע עבר רפואי, כי האירוע המוחי ממנו הוא סובל אינו מכוסה על ידי הפוליסה, כי הוא מנוע להוכיח עניין שברפואה היות ולא צירף חוות דעת רפואית מטעמו וכי לא מתקיים כל קשר סיבתי בין האירוע המוחי ממנו הוא סובל לבין אובדן כושר עבודה שלו.

בבקשה שהגיש התובע, נשוא החלטה דנן, נטען כי יש למחוק את כל הטענות הנוספות, אשר לא הועלו על ידי המבטחת בהזדמנות הראשונה, מכתב הגנתה. מנגד טענה המבטחת כי אין לקבל את בקשת המבוטח משום שטענות אלו תואמות את הנחיותיו של המפקח על הביטוח ואת הוראות הדין.

בית המשפט חוזר על ההלכה המשפטית הרלוונטית לעניין דנן, לפיה על כל חברת ביטוח לפרט בהודעת הדחייה המקורית את כל הנימוקים לדחיית התביעה והיא תיהיה מושתקת מהעלאת נימוקים חדשים, אלא אם עסקינן בנימוקים שמקורם בנסיבות או עובדות שנוצרו לאחר מכתב התביעה, בכפוף לכך שחברת הביטוח לא הייתה מודעת אליהן במועד בו דחתה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה.

על רקע הלכה זו, מקבל בית המשפט את בקשת המבוטח באופן חלקי. בכל הנוגע לטענה לפיה אירוע מוחי אינו מקרה המכוסה על ידי ביטוח אובדן כושר עבודה דנן, קובע בית המשפט כי מדובר בטענה שהייתה ידועה לחברת הביטוח עת דחתה את תביעת המבוטח לראשונה ועל אף זאת לא הועלתה על ידה בהזדמנות הראשונה ומכאן שהיא מושתקת להעלותה במסגרת כתב הגנתה. בהקשר לטענת עברו הרפואי של התובע, הרי שטענה זו נגזרת מטענת הדחייה המקורית, כמפורט לעיל, ועל כן אין להורות על מחיקתה.

יתר על כן, בית המשפט מחלטי כי על פי הראיות שהוצגו בפניו הודתה המבטחת בעובדה שהמבוטח עבר אירוע מוחי ועל כן היא מנועה מהעלאת טענות סותרות במסגרת ניהול ההליך בבית המשפט. בשל הודאה זו, לא נדרש התובע להוכיח את הנושא האמור, קל וחומר שאינו מחוייב להגיש חוות דעת רפואית בנושא שאינו שנוי במחלוקת.

 

קישורים מומלצים

גיוס אנשי מכירות

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *